[붙임 1]

생활장학금 지원 신청서 (방문접수시)

신  청

청소년

성     명

(남 / 여)

구   분

• 중 학 생  □

• 고등학생  □

• 학교밖(2007년생~2009년생)  □

• 학교밖(2004년생~2006년생)  □

연  락  처

생년월일

학 교(해당 시)

(2022. 3. 2. 기준)

학교      학년     반

보호자

성    명

관   계

• 부 / 모

• 기타(             )

주     소

휴 대 폰

거래통장

(보호자)

은 행 명)                     예금주)

계좌번호)

첨  부

서  류

□ 통장 사본

□ 학생 생활기록부

□ 중위소득 인정자료

□ 자원봉사실적확인서

□ 예·체·기능 수상 증빙자료

□ 기타(      )

○ 상기 기재한 사항은 사실임을 확인하며, 경기도의 선발지침을 준수하고 2022년도

생활장학금을 지원받고자 소정의 서류를 첨부하여 신청합니다. 또한 경기도 청소년 생활장학금 지급을 위해 아래와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.

수집･이용 목적	항 목	보유기간
ㆍ경기도 청소년 생활장학금 지급 ㆍ신청자 본인의 거주지 및 거주기간 확인	ㆍ성명 ㆍ주민번호 ㆍ주소	1년

-  본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 생활장학금 신청이 제한될 수 있습니다.

- 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

2022년     월      일

신청 및 동의인                 (서명 또는 날인)

위 학생을 경기도 생활장학금 지원 대상자로 확인‧추천합니다.

2022.     .      .

추천인 :             읍면동장          (서명 또는 날인)

경기도지사 귀하

경기도는 기획재정부로부터 복권기금을 지원받아 전국에서 유일하게 학업중단이 우려되는 어려운 청소년에게 생활장학금을 지원하고 있습니다. (심사 후 지원여부 결정)

[붙임 2]

생활장학금 신청시 구비서류

구 비 서 류 명	비 고
1) 생활장학금 지원 신청서	공통
2) 학교생활기록부 ① 품행이 단정하고 학업에 충실한 자(성적확인 행동특성 의견) ② 자원봉사활동 실적이 우수한 자(봉사활동 시간 / ’20년 ~ ’22년) ③ 예능ㆍ체능ㆍ기능 특기 보유자 확인(수상경력 / ’20년 ~ ’22년) ※ 학교생활기록부로 확인되지 않을 경우, 성적증명서를 별도 제출받아 인정 가능 (직전학기 성적 확인)	재학생
3) 중위소득 인정자료 (건강보험증 또는 건강보험자격확인서, 건강보험료납부확인서)	자활청소년
4) 통장 사본	공통
5) 생활장학금 실태조사표(시ㆍ군 자체심사용) - 시군별 실정에 따라 평가항목, 배점을 달리 할 수 있음	시ㆍ군 자체심사용
6) 예ㆍ체능ㆍ기능 수상 증빙자료(’20년 ~ ’22년)	필요시 (생활기록부로 확인 가능 시 미제출)
7) 자원봉사실적확인서(’20년 ~ ’22년)	필요시 (생활기록부로 확인 가능 시 미제출)